Tento příspěvek neaspiruje na výčet všech forem sebepoškozování, budu se snažit pouze poukázat na případy, které se vyskytují s nejvyšší frekvencí v ambulantní praxi a pokusím se i upozornit na rizika jednotlivých forem a orientační návrh intervence. Svůj text koncipuji od forem, které pokládám za nejzávažnější, nicméně činit v této oblasti určitou hierarchii je vždy velmi zavádějící z hlediska prognózy na zlepšení stavu a terapeutické naděje, která je vždy ryze individuální záležitostí. Nevěnuji se zde taktéž formám, které spojují prožívanou bolest se sexuálním vzrušením (masochismus) nebo komplementárně působenou bolest se sexuálním vzrušení (sadismus). V rámci zvažování příčin sebepoškozování by však neměly uniknout diferenciální rozvaze a v případě podezření by mělo být indikováno odborné sexuologické vyšetření.
Na sebepoškozování je vždy účelné nahlížet jako na komplexní problém, nikoliv pouze jako na izolovaný symptom stranou od ostatních problémů daného klienta. Souvislosti, které má v rámci individuální psychické reality i rodinného systému jsou obvykle propletené a komplexní. Sebepoškozování také může nabývat širokou škálu forem, které mohou mít různou intenzitu a představují různé riziko závažného a trvalého poškození vlastního zdraví. Nejčastěji se můžeme setkat s formami, které se vztahují k vnějšímu tělesnému schématu (tělesnému sebepojetí) – např. řezání se žiletkou, nožem, rozškrabání kůže, strupů, pálení se cigaretou, žehličkou, vařičem. S menší frekvencí pak formami, které jsou na těle méně fyzicky zjevné – např. působení bolesti elektrickým proudem.
Sebepoškozování v kontextu ztráty kontaktu s realitou
Tato forma sebepoškozování je spojena s rozvojem psychotického onemocnění, při kterém dochází ke zkreslenému vnímání skutečnosti, formaci bludu (poruchy myšlení), mohou se objevovat halucinace (poruchy vnímání), ve vnitřní psychické realitě se stírá rozdíl mezi vnitřním fantazijním prožitkem a vnější zkušeností. Sebepoškozování se zde objevuje například v souvislosti bludného myšlení. Toto lze demonstrovat na příkladu pacienta, který si nožem řezal hluboko pod kůži ve snaze najít mimozemský implantát sondy, kterou jej mimozemšťané sledují a kontrolují. Při svém nezdaru usoudil, že musí mít pokročilou technologii, která takto snadno nelze vystopovat a po těle se stěhuje. Můžeme se také setkat s problematikou vážného ublížení na zdraví až sebezabitím, například při skoku z okna v útěku před domnělými pronásledovateli.
Z vývojového hlediska vzniká riziko formace prvních příznaků psychotického onemocnění (např. typicky z okruhu schizofrenních poruch) v období pubescence, střední a pozdní adolescence, paranoidní formy často až v mladé dospělosti.
V rámci prevence je klíčové rozpoznání tzv. prodromálních příznaků schizofrenie, které se manifestují před plnou manifestací psychotické ataky. Mezi nejdůležitější známky patří sklon k sociální izolaci, malý zájem o druhé pohlaví, nezřetelný citový vztah k okolí, uzavřenost, odtažitost, afektivní rapty, snížená frustrační tolerance, impulzivita, poruchy empatie, zhoršený kognitivní výkon, pokles prospěchu, pozvolná ztráta zájmů a radosti. Z hlediska psychopatologie jsou rizikové v dětském a adolescentním věku anxiózně depresivní symptomy, obsedantně fobické symptomy, antisociální chování. Z vlastní zkušenosti mohu tvrdit, že někdy se pro tyto problémy dostávají pubescenti na vyšetření do pedagogicko-psychologické poradny a tyto skutečnosti jsou chybně přičítány „náročné pubertě“ nebo „akcentované osobnosti“. Pro diferenciální diagnostiku má velký význam zejména charakter změny (plíživě eskalující, nesrozumitelná, obtížně psychologicky a sociálně zdůvodnitelná) a rodinná anamnéza (vliv dědičnosti, výskyt schizofrenního onemocnění u některého z předků).
V rámci intervence je namístě doporučení k psychiatrické léčbě, klinicko-psychologické vyšetření, farmakoterapie a dle charakteru daného jedince navazující psychoterapeutická spolupráce.
Sebepoškozování v kontextu poruch psychického vývoje
Další ze závažných forem sebepoškozování se může objevovat u některých osob s těžší formou mentální retardace a autismu. Jedná se nejčastěji o mechanické stereotypní pohyby, které na těle působí zranění v různém rozsahu (např. údery hlavou do zdi, extrémní škrabání pokožky apod.). Toto chování bývá často velmi problematicky zvládnutelné, obvykle souvisí se silnou emoční a podnětovou deprivací těchto osob, jeho intenzita často narůstá v případě atmosféry emočního napětí, u některých osob s mentální retardací bývá jediným zdrojem, jakým vyjádřit své preference, přání a potřeby. Není neobvyklé, že intenzita sebepoškozování se stupňuje se vstupem do puberty. Je zde jedním z mála prostředků, jak vyjádřit vlastní nepohodu a nelibost. Lze jej v této souvislosti chápat také jako volání po utěšení a pomoci ve zvládání vlastní vnitřní tísně, kterou pubertální změny vyvolávají. Příkladem zde může být pubescentní dívka se středně těžkou mentální retardací, která na řízenou činnost, která je proti její vůli, reaguje údery hlavou na zem a plácáním do stehen a obličeje. V případě volné činnosti a empatického přístupu ze strany jejího asistenta sebepoškozování absentuje. Jistě zde může být v některých případech i aspekt účelového jednání v podobě snahy vyhnout se nějaké nepříjemné činnosti. V každém ohledu se však i u těchto osob s výrazným kognitivním deficitem jedná o formu extrémní komunikace, jejíž účel je v mnoha případech srozumitelný.
Z hlediska prevence se jeví jako důležité minimalizovat negativní jevy, které mohou být spojeny s podnětovou nebo emoční deprivací. Zabezpečit dostatek smysluplných podnětů a činností pro přiměřený rozvoj a budovat emočně kladné a láskyplné mezilidské vztahy i navzdory faktu kognitivního postižení. Jedním z možných rizik ventilování napětí v sebepoškozování však nemusí být pouze deprivace, ale naopak silné přetížení vnějšími podněty (předrážděnost) – toto se může objevovat i u velmi dobře spolupracujících a motivovaných rodičů dětí s postižením, kteří v maximální dobré víře se snaží rozvíjet schopnosti svého dítěte. Nadměrná a křečovitá snaha však vede k přetížení jejich dítěte a paradoxně k ustrnutí vývoje. Je paradoxem, že právě toto ustrnutí mnohdy motivuje rodiče k zoufalé snaze přidávání na intenzitě nabízených podnětů, čímž se ustrnutí prohlubuje.
V rámci intervence připadá v úvahu v první řadě důkladný rozbor kontextu, ve kterém se sebepoškozování osob s vážným postižením objevuje. I zdánlivě nesrozumitelná situace mnohdy odhalí překvapivé souvislosti, pokud je podrobena důkladnému a systematickému pozorování s vylučováním jednotlivých uvažovaných faktorů. Velkou pomocí může být pohled dalších osob, využít lze rozboru videonahrávek, analýzy i drobných detailů (u některých osob s autismem může existovat například velmi silná přecitlivělost na určité zvuky nebo pachy – jejich výskyt v prostředí může startovat řadu zvláštních projevů vč. sebepoškozování). V případě dlouhodobého hledání či jeho nezdaru je výhodná spolupráce s psychiatrickou ambulancí a farmakoterapie.
Sebepoškozování jako snaha vyplnit prázdnotu
Duševní porucha, která jmenuje sebepoškozování jako jeden ze svých typických symptomů je hraniční porucha osobnosti. Jedním z podstatných znaků tohoto disharmonického osobnostního obrazu je vývojově nezdařený proces individuace-separace, při kterém se dítě začíná psychicky osamostatňovat od pečující blízké osoby, buduje pevné základy na kterých začíná stavět svou vlastní samostatnou identitu a z interakcí s pečujícím rodičem si odnáší kladnou představu vzájemného vztahu (zvnitřnil rodičovské postavy jako introjekty, které mu pomáhají vyrovnávat se v náročných situacích s úzkostí). V dospívání a dospělosti se u těchto osob, u kterých se tento proces komfortně nezdařil, objevuje velmi nezralé chování spojené s emoční nestabilitou, přelétavostí jejich vlastního sebeobrazu, impulzivitou, excesivním střídání partnerů, abúsem návykových látek, ve stresových obdobích nejsou neobvyklé ani závažné dekompenzace psychického stavu k obrazu akutních psychotických stavů, příznačná je snížená schopnost čelit psychickému konfliktu. Myšlení těchto osob se orientuje v polaritě černá-bílá, kolísají mezi naprostou devalvací a idealizací, jdou z extrému do extrému. Není neobvyklé hledání extrémních činností – extrémní sport, rychlá jízda na motocyklu apod.
Typické jsou pro tyto osoby reference o silném pocitu vnitřní prázdnoty, který se snaží vyplnit hledáním silných zážitků – zmíněný adrenalinový extrémní sport, nezdrženlivost v sexualitě a partnerských vztazích, vyvolávání konfliktů, jejichž cílem je testovat lásku druhé osoby k nim (obvykle extrémním způsobem, který jejich partner dlouhodobě nevydrží). Touží často po blízkosti a lásce a zároveň proti ní bojují a bojí se závislosti (stálé opakování přiblížení-oddálení kopíruje dětský scénář procesu separace-individuace). Sebepoškozování je velmi častým způsobem, jak právě tento pocit prázdnoty zaplnit. Slovy jedné pacientky, je lepší „cítit se bolavá, než necítit vůbec nic, to hrozné prázdno uvnitř“. Sebezraňování má obvykle charakter řezání se žiletkou nebo pálení se. Nejsou však neobvyklé ani formy, které představují přímý suicidální pokus.
Příkladem může být mladá žena, která referuje o pocitu silné prázdnoty a velkého strachu ze samoty, kterou neumí snášet. Vyhledává s urputnou naléhavostí partnery, u kterých po pár týdnech začne pociťovat silné negativní pocity spojené se strachem ze ztráty sebekontroly (splynutí ve vztahu), pocity omezování. Začíná testovat jejich lásku svým extrémním chováním – nacházejí ji doma opilou, chová se k nim jako vzteklé dítě, dělá jim urputně dramatické scény. Partner to obvykle neunese a odchází, pro tuto ženu to je zrada, potvrzení negativních myšlenek o mužích, začíná si ubližovat, řeže se žiletkou, velmi často se po rozchodech pokouší o sebevraždu (v její anamnéza nalézáme čtyři suicidální pokusy s navazující hospitalizací).
Pro prevenci jsou klíčové zejména rané fáze psychického vývoje, ve kterých je potřeba rozvíjet vzájemně kladné vztahy mezi dítětem a pečujícími osobami, empatii rodičů k potřebám dítěte, zajistit možnost dlouhodobého vztahu alespoň s jednou pečující osobou. Není neobvyklé, že řada osob s hraniční poruchou osobnosti má v anamnéze sexuální zneužívání, týrání, tragickou ztrátu některého z rodičů (nejčastěji matky), krutou a necitlivou výchovu, dlouhodobé odloučení od rodiny.
Z hlediska intervence připadá do úvahy zejména doporučení k dlouhodobé systematické psychoterapii. Terapeutické postupy se v případě těchto stavů obvykle odvozují od teorie hlubinné psychologie a psychodynamické terapie. Jsou založeny na trpělivém vybudování vzájemného terapeutického vztahu, který poskytuje určitou korektivní zkušenost s nadějí terapeutů, že tato zkušenost alespoň částečně vykompenzuje dřívější vývojový dluh. Mezi další postupy patří v rámci důvěryhodného vztahu konfrontace s primitivními psychickými obranami (např. štěpením světa na černou a bílou atd.).
Sebepoškozování jako snaha vyrovnat se se zátěží
Sebepoškozování také v „mírnějších“ formách vystupuje jako v podstatě naučená forma chování, které je spojeno se zvládáním stresového období. Jedná se například o formu vytrhávání vlasů (trichotillomanie), bodání se ostrým předmětem (špendlíkem, rýsováčkem), škrabání kůže ostrými nehty, opakované otevírání strupů na kůži apod. Společným jmenovatelem výskytu tohoto chování je náročné životní období, obvykle je prožíváno jako silný stres. Sebepoškozování přináší úlevu z napětí, neboť umožňuje na krátkou dobu změnit ohnisko vlastní pozornosti, patrný je také neuropsychologický mechanismus, kdy je pro naši psychiku komfortnější prožívat bolest fyzickou a na okamžik necítit bolest psychickou (za prototyp ryzí psychické bolesti pokládají mnozí odborníci depresi). Dlouhodobé zraňování se však může také spouštět kaskádu tvorby endogenních opiátů, které působí v našem mozku analgetickým a euforizujícím účinkem.
Jako příklad této formy sebepoškozování můžeme uvést dívku, která často chodí s obvazem na zápěstí a dlani levé ruky. Při dotazu na tento obvaz si stěžuje na to, jak je pro ni náročné se soustředit na vysokoškolská studia. Ve zkouškovém období prožívá strach, velmi se bojí neúspěchu. Drtivou většinu svého času tráví učením – přepadají ji myšlenky na možné selhání a ty jí komplikují soustředění na látku. Zjistila, že když se škrábe na ruce, soustředí se mnohem lépe, začala rýt nehty do kůže, štípat se, přejíždět si po rukou kovovými předměty. V průběhu učení toto mnohdy dělá zcela mimoděk, uvědomí si to až po čase, přestane a po chvilce se opět k tomuto stereotypu vrací. Aby zabránila tomuto ubližování si, tak si začala ruku ovazovat obvaze. Zjistila však, že se zhoršilo její soustředění a opět se vrací negativní myšlenky na selhání a strach. Epizody sebepoškozování jsou zcela ohraničené, jsou v protikladu s dosavadním vývojem mladé ženy, pro ni samotnou velmi znepokojivé.
Z hlediska prevence zde můžeme hovořit obecně o faktorech, které podporují zdravý životní styl a podporují zralé způsoby zvládání psychické zátěže (stresu). Namátkou lze zmínit adaptivní vybití napětí ve sportu, pohybové činnosti, koníčcích, zájmech, kontaktu s dobrými přáteli. Rozvoj optimismu, humoru, schopnosti sebepodpory a sebeocenění.
Z hlediska intervence je namístě vysoce individualizovaný rozbor strategií zvládání stresu, rozhovor o zdrojích zátěže, způsobech zvládání. Velmi důležitá je pečlivá diferenciální klinicko-psychologická diagnostika k vyloučení závažnějších problémů (disharmonický vývoj osobnosti, hraniční porucha osobnosti, psychotické poruchy apod.). Sebepoškozování v těchto formách (při vyloučení závažnějších problémů) můžeme chápat jako naučené chování (zlozvyk), které lze principy protipodmiňování odnaučit, nebo nahradit neškodlivou alternativou (např. mačkání posilovacího kolečka, rotace meditačních kuliček v dlani…). Velmi výhodný může být nácvik relaxačních cvičení spojený s vizualizací úspěchu v nadcházející obávané situaci.
Sebepoškozování jako „životní styl“
V současné společnosti můžeme také vysledovat určité subkultury mladých osob, které otevřeně o sebepoškozování hovoří a mnozí z nich se k němu také veřejně hlásí. Z nejznámějších subkultur zde můžeme jmenovat EMO a GOTHIC. Obě z nich lze charakterizovat určitou formou oblékání, specifickou filozofií, uměním, hudbou, literárními texty. Jako každá subkultura je přirozeně diferencovaná na podskupiny zastánců, kteří se liší co do intenzity identifikace s jejich filozofií a formami deklarace příslušnosti k těmto skupinám. Z psychologického hlediska zde vystupuje do popředí zejména tlak obou subkultur na emoční projevy a afektivitu, její rozvoj, boj proti negativním emocím, sdílení problémů ve skupině vrstevníků. U hnutí EMO se zdá dle internetových diskusí širší záběr emočních témat, u hnutí GOTHIC je fascinace depresí a chmurnou emotivitou. Pro obě subkultury je příznačná fascinace sebepoškozováním, obvykle ve spojení s dichotomií protikladů (láska-nenávist, dobro-zlo, závislost na něm-boj proti němu…). Jednotlivé zastánce nelze paušalizovat – jistě mezi nimi nalezneme řadu osob s klinickými projevy hraniční organizace osobnosti, problematiku deprivace, týrání, zneužívání, psychických potíží. Na druhou stranu nemusí být výjimkou mladí lidé bez jakýchkoliv klinických potíží, kteří se k této subkultuře hlásí spíše z uměleckých a filozofických důvodů (např. jako forma revolty proti dospělému „povrchnímu“ světu). Sebepoškozování zde nemusí být automaticky přítomno. Je zde však potencionální riziko rozvoje skupinových forem sebepoškozování, určité „společenské nákazy“ uvnitř subkultury.
Tyto subkultury nejsou zdaleka jedinými prototypy spojenými se sebepoškozováním – různé formy sebezraňování lze popsat v prostředí vězeňském, internátním, nemocničním a vojenském. Mohou zde mít zcela účelový ráz a být v rámci dané subkultury předávány jako důležité know how jak přežít (voják se sám postřelí, aby se vyhnul nasazení v bojové linii; pro vězně může být úlevný pobyt na ošetřovně mimo přeplněnou celu…).
Jako příklad zde mohu uvést méně zralou patnáctiletou dívku, která začala se střední školou bydlet na internátě a urputně hledala nové přátele. Kamarádka, která jí byla nejvíce sympatická se právě hlásila k podobné výše zmiňované subkultuře. Dívky sdílely řadu stejných názorů, podobných zkušeností, byly si blízké. K sebepoškozování pacientku přivedla tato kamarádka, která jí poradila, že „to řezání pomáhá od trápení“. Dívka se zkusila párkrát lehce pořezat, a i když v tom valné zalíbení nenalezla, posílilo to její vztah s kamarádkou, čímž se toto chování posilovalo. Docházelo na společné epizody sebepoškozování, ritualizované „utužování přátelství“. Problém se toto pro dívku stal až ve chvíli, kdy toto zjistili vychovatelé. V tomto příběhu je zřejmá směsice osamocení, zoufalství, osobnostní nezralosti a sugestivního vlivu okolí.
Preventivní opatření můžeme spatřovat zejména v širších celospolečenských vlivech – posilování funkcí rodiny, kladných vztahů rodič-dítě. Pokud se v naší společnosti daří hojně zastoupeným skupinám mladých osob, kteří zoufale volají po kladném emočním citu, lásce, pozornosti, ocenění, pochvale, hodně to vypovídá o vztahové krizi zasahující jejich rodiny. I když z určitého zvráceného úhlu pohledu může být sebepoškozování prostředkem jak si ulevit od trápení, je více než smutné, že tyto mladé osoby nikomu nestály za pozornost, aby je vedl k rozumnějším způsobům, jak se se svými pocity vyrovnávat, nebo ještě lépe v nich kultivovat pestrou kladnou emotivitu a najít pro ně v dětství bezpodmínečné přijetí.
Intervence se zde opět jako v předchozím případě musí opírat o pečlivou diferenciální diagnostiku a terapeutické intervence musí být uzpůsobeny konkrétnímu případu bez možnosti paušalizovat vzhledem k pestrosti zastánců těchto subkultur.
Závěr
Z uvedených příkladů a úvah je patrné, že na sebepoškozování je nutno nahlížet z mnoha souvislostí a jako na komplexní záležitost. Pokud jej budeme vnímat pouze jako izolovaný symptom, připravíme se o možnost porozumění konkrétnímu člověku, který je jím sužován. Ohnisku našeho zájmu by neměly uniknout ani faktory prostředí, ve kterém daný člověk žije a komplexní souvislosti, které sebou toto chování nese.